Kontakt-Derma

Kontakt für Einweiser

Anmeldung zum dermatologischen Tele-Tumorboard/Zweitmeinungsanfrage

Anmeldeformular Einweiser Hauttumorzentrum

PRAXIS-/KLINIKDATEN

Name der Praxis/Klinik*

Name des Arztes/der Ärztin*

Anschrift der Praxis/Klinik*

E-Mail der Praxis/Klinik

Telefonnummer der Praxis/Klinik*

Fax der Praxis/Klinik

Ihre Teilnahme am Tumorboard*

Ich stelle selbst den Patienten/die Patientin Dienstag ab 16 Uhr im Tele-Tumorboard des Hauttumorzentrums vor und erhalte eine separate Einladung per E-Mail (Angabe erforderlich s.o.). (wird bevorzugt)

Ich kann am Tele-Tumorboard des Hauttumorzentrums nicht teilnehmen. Bitte übermitteln Sie mir den Tumorboard-Beschluss per E-Mail (Versand erfolgt verschlüsselt) oder Fax

Ihre Fachrichtung*

PATIENTENDATEN

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

E-Mail

Telefon*

Art des Hauttumors*

Diagnosedatum

Durchführung der Therapie am NCT/UCC gewünscht?

Nein

unbekannt

Kommentar

Einverständnis*

Zur Bearbeitung Ihrer Anfrage ist es zwingend erforderlich, von dem Patienten/der Patientin das Einverständnis zum Datenaustausch und Vorstellung im Tumorboard des NCT/UCC zu haben. Hiermit bestätigen Sie uns, dass der Patient/die Patientin über die Vorstellung seines/ihres Falles im Tumorboard des NCT/UCC Dresden informiert wurde und Ihnen sein/ihr schriftliches Einverständnis zur Demonstration von Daten, Befunden und Bildgebung sowie zum Datenaustausch mit dem Universitätsklinikum Dresden vorliegt.

Fragestellung

BEFUNDE, BILDGEBUNG

Erforderliche Unterlagen (ohne vollständige Unterlagen keine Vorstellung!)

- Arztbriefe / Epikrise mit Diagnose(n) und bisher erfolgten Therapien (med./OP/Bestrahlung etc.)
- Histologische Vorbefunde
- Laborbefunde
- Bildgebung (CT, MRT u.a., möglichst aktuell und 1-2 ältere Vergleichsaufnahmen, mit Befundung)

Möglichkeiten der Befund-Übermittlung:

- Fax an: 0351 458-5759
- Post: Klinik und Poliklinik für Dermatologie, PF 38, Haus 8, UHTC-Sekretariat, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden
- Datei-Upload (max. 10 MB/Datei)

Möglichkeiten der Bilddaten-Übermittlung (CT/MRT/PET-CT):

- UKD-RadioConsil: über Ihre Radiologie möglich, wenn Sie angeschlossener Partner sind, siehe Liste
- externe Cloud (Bitte senden Sie uns Ihren Link für den Datendownload an UHTC@ukdd.de)
- CD per Post: Anschrift siehe oben

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