Kontakt für Einweiser Praxisdaten Name der Praxis Anschrift der Praxis E-Mail der Praxis Telefonnummer der Praxis Patientendaten Vorname Nachname Geburtsdatum E-Mail Telefon Wofür möchten Sie Ihren Patienten / Ihre Patientin anmelden? Vorstellung in der Ambulanz Zweitmeinung Vorstellung in einem unserer Tumorboards Prüfung eines möglichen Studieneinschlusses Handelt es sich um eine Tumordiagnose ohne aktuelle Therapie eine bereits behandelte Erkrankung einen Verdacht auf eine Tumorerkrankung Diagnosedatum Um welche Art der Tumorerkrankung/Verdacht auf Tumorerkrankung handelt es sich? Der Patient / die Patientin ist in der gesundheitlichen Verfassung, sich selbstständig in Dresden vorzustellen. ja nein Ist der Patient / die Patientin gesetzlich oder privat krankenversichert? gesetzlich privat Kommentar Einverständnis Zur Bearbeitung Ihrer Anfrage ist es zwingend erforderlich, von dem Patienten/der Patientin das Einverständnis zum Datenaustausch und Vorstellung im Tumorboard des NCT/UCC zu haben. Hiermit bestätigen Sie uns, dass der Patient/die Patientin über die Vorstellung seines/ihres Falles im Tumorboard des NCT/UCC Dresden informiert wurde und Ihnen sein/ihr schriftliches Einverständnis zur Demonstration von Daten, Befunden und Bildgebung sowie zum Datenaustausch mit dem Universitätsklinikum Dresden vorliegt. Fragestellung Bisherige Befunde zur Erkrankung Bitte übermitteln Sie uns hier Ihre Unterlagen mit ärztlichen Befunden als PDF. Dazu zählen Arztbriefe (stationär und ambulant), histopathologische Berichte, ggf. einschließlich Referenzhistologie, Operationsberichte, bisher verabreichte Chemotherapie bzw. medikamentöse Tumortherapie mit Name des Medikamentes und Zeitraum der Verabreichung, aktuelle Laborbefunde sowie schriftliche Befunde der Bildgebung (Erstbefunde und im Verlauf). Bildgebung auf CDs CDs senden Sie uns bitte per Post.Nationales Centrum für Tumorerkrankungen Dresden (NCT/UCC)Portalgebäude Haus 31C, SekretariatFetscherstraße 74, 01307 Dresden Captcha Frage: Schreiben Sie die Zahl "5" HinweisMit der Nutzung dieses Formulars erkläre ich mich mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden. Absenden
